Porphyrien entwickeln abdominale, neurologische, psychiatrische, kardiovaskuläre und cutane Symptome (Photodermatosen), d. h. Bauchkrämpfe, Lähmungen, Erregungszustände und Depressionen, Herzjagen, Bluthochdruck und Hautsymptome (Rötung, Blasen, Narben). Die Diagnose erfolgt laboratoriumsmedizinisch durch Analyse spezifischer Parameter der Porphyrinbiosynthese. Diese Untersuchungen sollten in einem Speziallabor für Porphyiediagnostik in einer konsiliarischen Dimension erfolgen. Nur eine kompetente klinisch-biochemische Interpretation der Ergebnisse vermeidet Fehldiagnosen. Im Rahmen ambulanter und klinischer Untersuchungen kann ein Porphyrieverdacht in kürzester Zeit gesichert und ausgeschlossen werden.
Wir empfehlen folgende Strategie und beginnen mit den Laboratoriums medizinischen Untersuchungen des Porphyrinstoffwechsels.
Porphyrien sind eine heterogene Gruppe von genetisch determinierten Stoffwechselkrankheiten mit multidisziplinärer Bedeutung. Pathogenetisch liegt den Porphyrien ein hereditärer Defekt eines Enzyms der Hämbiosynthesekette zugrunde (Tabelle 1), der klinisch stumm bleibt. Das klinische Bild wird von den metabolischen Folgereaktionen geprägt, die bei den verschiedenen Porphyrien zu einem diagnostisch charakteristischen Metabolitenexzess führen. Aus einem zunächst subklinischen Porphyrieprozess entwickelt sich die klinische Polysymptomatik der Porphyrien mit abdominalen, neurologisch-psychiatrischen und kutanen Symptomen. Das Auftreten und die Schwere der klinischen Symptome sind vom Ausmaß der Stoffwechselstörung abhängig, die durch den Anstieg von Metaboliten der Porphyrinbiosynthese erkannt und pathobiochemisch objektiviert wird. Die häufigste Porphyrie ist die Porphyria cutanea tarda, eine nicht-akute Form mit Photodermatose, gefolgt von der akuten intermittierenden Porphyrie (AIP) und der Protoporphyrie.
Porphyrien sind unterdiagnostizierte Stoffwechselkrankheiten. Die Porphyriediagnostik bedarf Expertise und Kompetenz. Diagnostische Fallgruben verbergen sich im Untersuchungsansatz und in der Interpretation der Ergebnisse, die immer im klinischen Kontext erfolgen sollte. Fehldiagnosen und inadäquate Therapieversuche sind nicht selten. Häufig ist die Überinterpretation einer asymptomatischen Porphyrinurie (ohne klinischen Krankheitswert) als Porphyrie.
Zur Klärung Porphyrie-orientierter Fragen können Ärzte und Patienten das Deutsche Kompetenz-Zentrum für Porphyriediagnostik und Konsultation in Anspruch nehmen, das von Prof. Dr. med. M. O. Doss, Marburg, und Dr. rer. nat. Th. Stauch, Karlsruhe, geleitet wird.
Wann muß an eine Porphyrie gedacht werden?
Prinzipiell wird zwischen hepatischen und erythropoetischen und aus klinischer Sicht zwischen akuten und nicht-akuten Porphyrien unterschieden. Leitsymptome von Porphyrien sind abdominale, neurologische und cutane Symptome. Bei den akuten hepatischen Porphyrien steht ein abdominal-neurologisch-kardiovasculärer und psychischer Symptomenkomplex im Vordergrund. Bei der akuten intermittierenden Porphyrie sind kolikartige abdominale Schmerzen, die sich bis zur Ileus-Symptomatik entwickeln können, Rückenschmerzen, Erbrechen, Obstipation, Tachykardie und Hypertonie, neurologische Symptome wie Muskelschwäche, Parästhesien, Lähmungen, epileptiforme Krämpfe und psychische Symptome charakteristisch. Die Bleivergiftung ist eine akute toxische hepatische Porphyrie und ein klinisches Analogon zur akuten intermittierenden Porphyrie.
Werden beim klinischen Symptomenkomplex einer akuten Porphyrie Hautsymptome beobachtet, kommen eine Porphyria variegata und eine hereditäre Koproporphyrie differentialdiagnostisch in Betracht.
Stehen Lichtempfindlichkeit und Hautsymptome im Vordergrund, sollte an eine Porphyria cutanea tarda oder eine erythropoetische Protoporphyrie gedacht werden.
Wie wird eine Porphyrie laboratoriumsmedizinisch gesichert?
Im Vordergrund steht die Untersuchung der Porphyrinmetaboliten im Urin zur Diagnose und zum Ausschluss akuter und chronischer hepatischer Porphyrien. Die Zuweisung einer Spontanurinprobe von 20 ml ist ausreichend. Untersucht werden müssen d-Aminolävulinsäure (ALS), Porphobilinogen (PBG) und Porphyrine zur Sicherung oder zum Ausschluss einer akuten oder chronischen hepatischen Porphyrie. Stuhl- und Blutuntersuchungen sind zur weiteren Differentialdiagnose erforderlich. Wird primär an eine Porphyria variegata und hereditäre Koproporphyrie gedacht, sollen Urin und Stuhl gleichzeitig untersucht werden. Bei Verdacht auf eine erythropoetische Protoporphyrie ist eine Blutuntersuchung (10 ml heparinisiertes Vollblut) auf Protoporphyrin angezeigt. Die Diagnose der nicht seltenen hepatobiliären Komplikationen dieser Krankheit erfolgt durch komplementäre Urin- und Stuhluntersuchungen auf Porphyrine (20 ml Spontanurin und 5 ml Stuhl).
Fazit:
Die Untersuchung der beiden Porphyrinvorläufer d-Aminolävulinsäure (ALS) und Porphobilinogen (PBG) sowie der Porphyrine in einer Spontanurinprobe (20 ml ohne Zusätze) ist die Basisuntersuchung zur Diagnose oder zum Ausschluss akuter und nicht-akuter hepatischer Porphyrien.
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