Akute hepatische Porphyrien

Klinik, Diagnose und Therapie

von

Manfred O. Doss

Konsultation Porphyrie

 

 

Klinisches Bild

Die akuten hepatischen Porphyrien (akute intermittierende Porphyrien [AIP], Porphyria variegata, hereditaere Koproporphyrie und Doss-Porphyrie) werden infolge einer Dysregulation mit Induktion der hepatischen Porphyrinbiosynthese metabolisch und klinisch manifest.

 

Charakteristische Symptome:

* akute intermittierend einsetzende, kolikartige abdominate Schmerzen, die sich bis zur Ileus-Symptomatik verstaerken koennen

* Rueckenschmerzen

* Erbrechen

* Obstipation

* Tachykardie und Hypertonie

* neurologische Symptome wie Muskelschwaeche, Paraesthesien und periphere Laehmungen, Epileptiforme Kraempfe

* und psychische Symptome, die als Psychose oder Depression fehlgedeutet werden

Aufsteigende Laehmungen bis zur Tetraparese sind die haeufigsten Komplikationen einer nicht erkannten und unbehandelten Porphyriekrise.

 

Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnose eines akuten hepatischen Porphyrie-Syndroms beruht auf dem Nachweis einer exzessiv erhoehten Ausscheidung der beiden Porphyrinvorlaeufer *-Aminolaevulinsaeure und Porphobilinogen sowie der Porphyrine im Urin.

 

Zur Diagnosesicherung genügt eine Spontanurinprobe von ca. 20 ml

 

Bei manifester AIP sind diese Exkretionsparameter um das Mehrfache im Vergleich zur Norm erhoeht. Zur Differentialdiagnose der akuten und zur Abgrenzung der chronischen hepatischen Porphyrien sind weitere Untersuchungen der Porphyrinbiosynthese-Parameter in Stuhl und Blut erforderlich.

 

Therapie akuter Porphyrien mit Haem

Therapeutischer Ansatz: Regulatorische Repression durch Haem

Mit Haemarginat (Normosang ®) steht ein wirksamer Arzneistoff zur Verfügung, der die Induktion und Dysregulation des Porphyrie-Prozesses in der Leber unterdrueckt. Dieses spezifische Wirkprinzip fuehrt über einen Rueckgang der metabolischen Expression zur klinischen Remission. Haemarginat sollte erst bei gesicherter Diagnose einer klinisch aktiven AIP oder anderer akuter hepatischer Porphyrien verabreicht werden. Das heißt, dass die Applikation von Haemarginat bei einer hohen Metabolitenausscheidung von *-Aminolaevulinsaeure, Porphobilinogen und Porphyrinen indiziert ist. Zur Objektivierung von Therapieerfolg und Verlaufskontrolle sollten die Exkretionsparameter nach der Behandlung kontrolliert werden. Es ist ein Rückgang um mindestens die Hälfte, je nach Hoehe der pathologischen Ausgangslage, zu erwarten.

 

Anwendung von Haemarginat (Normosang®)*

1. Akkuttherapie beim klinisch-akuten Porphyrie-Syndrom

Sobald die Diagnose einer hepatischen Porphyrie aufgrund des exkretorischen Metabolitenexzesses bestätigt ist, wird die intravenoese Behandlung mit Haemarginat begonnen. Haemarginat wird in einer Dosierung von 3 mg/kg Koerpergewicht pro Tag an vier aufeinander folgenden Tagen verabreicht. Gleichzeitig sollte eine kohlenhydrat- und proteinreiche Nahrung per os oder über eine Sonde gegeben werden. Bei schweren Verlaufsformen empfiehlt sich die intravenoese Zufuhr von 300 - 400 g Glukose pro Tag.

 

2. Intervalltherapie in der subklinischen Phase der akuten hepatischen Porphyrien (Latenzphase)

Persistiert nach Abklingen der akuten polysymptomatischen klinischen Porphyrie-Krise eine hohe Metabolitenausscheidung von d-Aminolaevulinsaeure, Porphobilinogen und Porphyrinen im Urin, reflektiert dies eine erhebliche Destabilisierung und Dysregulation der Haembiosynthese in der Leber. In dieser regulatorisch dekompensierten Latenzphase koennen unspezifische Beschwerden auftreten wie Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen mit Angstgefuehlen und Muedigkeit. Relativ geringfuegige Anlaesse und Einfluesse koennen in dieser Phase des gestoerten Porphyrinstoffwechsels zu einer klinisch akuten Manifestation fuehren, z.B. durch Hunger, Stress, Infektionen,endogene hormonale Modulationen und Alkohol. Zur Stabilisierung der Porphyrinbiosynthese und zur Prophylaxe einer erneuten klinischen Exazerbation wird die einmalige woechentliche intravenoese Applikation von Haemarginat empfohlen.

Diese Intervalltherapie mit Haemarginat stabilisiert die hepatische Porphyrin- und Haembiosynthese, die sich durch einen Rueckgang der Porphyrinvorlaeufer- und Porphyrinausscheidung im Urin nachweisen laesst. Die Intervalltherapie soll ueber mehrere Monate fortgesetzt werden mit dem Ziel, durch eine Repression der Porphyrinbiosynthese in der Leber dem Auftreten erneuter klinischer Beschwerden vorzubeugen. Dieses therapeutische Ziel wird erreicht, wenn die Porphyrinvorlaeuferausscheidung von d-Aminolaevulinsäure und Porphobilinogen sowie die Porphyrinausscheidung im Urin weitgehend an die obere Normgrenze zurueckgeht.

*Orphan Europe (Germany) GmbH, Max-Planck-Str. 6, 63128 Dietzenbach

Tel.: 06074/812160, Fax: 06074/812166

 

Weitere symptomatische Therapiemaßnahmen

Weitere Maßnahmen betreffen eine symptomatische Therapie (z.B. Opiate bei Schmerzen, Propranolol bei Hypertonie und Tachykardie etc.). Absetzen und Meidung porphyrinogener Medikamente, die in der Roten Liste im Anhang unter „Arzneistoffe bei akuten hepatischen Porphyrien" verzeichnet sind.

 

 

Doss MO. Krankheiten durch Störungen der Porphyrin- und Haembiosynthese. In: Gerok W, Huber Chr, Meinertz T, Zeidler H, Herausgeber. R. Gross, P. Schoelmerich, W. Gerok: Die Innere Medizin, 10. Aufl. Stuttgart: Schattauer, 2000: 1175-92.

Doss MO. Porphyrien und Porphyrinstoffwechselstoerungen. In: Classen M, Diehl V, Kochsiek K, Herausgeber. Innere Medizin, 4. Aufl. Muenchen-Wien-Baltimore: Urban & Schwarzenberg, 1998: 929-40.

Doss MO, Doss M. Krankheiten des Haemstoffwechsels. In: Paumgartner G, Herausgeber. Therapie innerer Krankheiten, 9. Aufl., Heidelberg-New York: Springer, 1999:798-810.

Doss MO, Honcamp M, Doss M. Arzneistoffe bei akuten hepatischen Porphyrien und Empfehlungen zur Anaesthesie. In: Rote Liste 2000. Editio Cantor, Aulendorf/Württ., 2000:564-65.

Tenhunen R, Mustajoki P. Acute porphyria: Treatment with heme. Sem Liv Dis 1998; 18:53-5.

 

Prof. Dr. med. Manfred O. Doss

  ROTE LISTE

 

 

01/2009 Prof.Dr.M.O.Doss